Maagkanker (erfelijk)

Het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) is een NFU gecertificeerd expertisecentrum voor erfelijke maagkanker. Het AVL ziet in Nederland de meeste patiënten met een erfelijke aanleg voor maagkanker. Het team erfelijk maagkanker uit het AVL maakt onderdeel uit van de “International Gastric Cancer Linkage Consortium” die de internationale richtlijnen voor mensen met erfelijk maagkanker opstelt.

Het AVL is tevens een ‘Comprehensive Cancer Center’ wat inhoudt dat het aan de hoogste kwaliteitseisen voor onderzoek en zorg voldoet. Kenmerkend is dat onderzoek en zorg nauw met elkaar zijn verbonden. Deze verbondenheid wordt ook weerspiegeld in het team Erfelijke Maagkanker van het AVL, waarin onderzoekers en zorgverleners intensief samenwerken.

De diagnose maagkanker wordt ieder jaar bij zo'n 1700 mensen in Nederland gesteld. Grofweg zijn er twee verschillende soorten maagkanker:

het diffuse type maagkanker
het intestinale type maagkanker

Een maagtumor kan ook kenmerken van beide types hebben, we spreken dan over het gemengde type.

Het woord 'diffuus' verwijst naar de groeiwijze van dit type maagkanker, waarbij de tumor sprieterig uitloopt en de individuele tumorcellen vaak niet goed af te grenzen zijn van het normale maagslijmvlies.
Het intestinale type maagkanker is beter af te grenzen van normaal maagslijmvlies. Bij ongeveer 4% van alle patiënten met diffuus type maagkanker speelt erfelijke aanleg een rol.
Als diffuus maagkanker, en soms ook borstkanker, vaak in de familie voorkomt, of als diffuus maagkanker al op jonge leeftijd voorkomt, kan er reden zijn om te testen op een erfelijke aanleg door het doen van een genetisch (erfelijkheid) onderzoek.

Het traject waarin mensen besluiten om zich te laten testen op genetische afwijkingen, vervolgonderzoeken te laten uitvoeren of operaties met soms verregaande consequenties te ondergaan, is vaak ingewikkeld en emotioneel belastend. Tegenstrijdige gevoelens en onzekerheden spelen hierbij een rol. Om deze reden en omdat over erfelijk diffuus maagkanker nog veel onduidelijkheid bestaat, is het aan te bevelen om de begeleiding, onderzoeken, behandelingen en nazorg door een multidisciplinair team in een gespecialiseerd centrum te laten plaatsvinden.

Lichamelijke klachten bij (erfelijk) diffuus maagkanker

In het beginstadium geeft maagkanker geen klachten. Pas als tumorcellen zich uitgebreid hebben verspreid door de maagwand kunnen klachten ontstaan. Mogelijke klachten zijn:

Verminderde eetlust.
Onverklaarbaar gewichtsverlies.
Snel een vol gevoel hebben na het eten.
Pijn in de bovenbuik en/of in de buurt van het borstbeen.
Misselijkheid.
Regelmatig braken of het braken van (kleine beetjes) bloed.
Duizeligheid en vermoeidheid door bloedarmoede bij langdurig bloedverlies uit de maag.

Oorzaken van erfelijk diffuus maagkanker

Erfelijk diffuus maagkanker ontstaat door DNA verandering. DNA is ons erfelijk materiaal. Een verandering in het DNA heet een mutatie. Sommige DNA veranderingen zijn verworven en sommige DNA veranderingen zijn aangeboren. DNA veranderingen die aangeboren zijn en die aan kinderen kunnen worden doorgegeven noemen we een kiembaanmutatie. Veranderingen in het DNA kunnen ervoor zorgen dat bepaalde eiwitten die verantwoordelijk zijn voor het functioneren van cellen (de kleinste bouwstenen waaruit ons lichaam is opgebouwd) niet goed meer kunnen werken. Het CDH1-gen zorgt voor de productie van een eiwit genaamd E-cadherine. Dit eiwit zorgt ervoor dat cellen bij elkaar blijven. Een mutatie in het CDH1-gen kan ervoor zorgen dat dit eiwit niet goed werkt en dat de cellen dus makkelijk contact met elkaar verliezen. Hierdoor kan ongeremde groei van cellen ontstaan. Een kiembaan mutatie in het CDH1-gen veroorzaakt bij 60-70% van de mensen gedurende het leven diffuus maagkanker. Dit kan al op jonge leeftijd plaatsvinden, maar ook op latere leeftijd. Kinderen van een ouder met een CDH1-mutatie hebben 50% kans om deze mutatie van hun ouder te erven. Een vrouw met deze mutatie heeft daarnaast ook een verhoogde kans van 40% om gedurende het leven borstkanker te krijgen.

CDH1-gen en nieuwe mutatie

In minder dan één derde van de families (waarin bij meerdere personen diffuus type maagkanker en/of op jonge leeftijd diffuus type maagkanker voorkomt), wordt een mutatie in het CDH1-gen gevonden. Bij de overige families is er mogelijk wel sprake van een erfelijke aanleg, maar is niet bekend welk deel van het DNA daarvoor verantwoordelijk is. Hoewel de kans op het ontwikkelen van maagkanker voor deze mensen onduidelijk is, krijgen deze familieleden vaak het advies om de maag regelmatig te laten onderzoeken door middel van een kijkonderzoek.

Recent is door het Antoni van Leeuwenhoek een nieuwe mutatie ontdekt bij een familie waarin het diffuus type maagkanker veel voorkwam. Het gaat hier om een mutatie in het CTNNA1-gen. Het CTNNA1-gen zorgt voor de productie van het alpha-catenine eiwit, wat ook een eiwit is wat normaal gesproken zorgt voor het bij elkaar blijven van de cellen. Op dit moment is er nog weinig bekend over de consequenties van het hebben van een mutatie in het CTNNA1-gen. Daar wordt verder onderzoek naar gedaan.

Keuzemogelijkheden bij mogelijk erfelijk aanleg

Mensen met een mogelijke erfelijke aanleg voor maagkanker staan voor diverse vaak lastige keuzes. Twee belangrijke keuzes zijn: het wel of niet laten doen van erfelijkheidsonderzoek; het wel of niet ondergaan van een preventieve maagverwijdering als blijkt dat iemand drager is van een CDH1-genmutatie.

Het Team Erfelijke Maagkanker heeft specifieke kennis en ervaring en kan goed informeren over de keuzemogelijkheden en overwegingen die van invloed kunnen zijn. De ervaring laat zien dat het hierdoor makkelijker wordt om een weloverwogen beslissingen te nemen. Naast chirurgisch technische en endoscopische expertise heeft het team ook uitgebreide aandacht voor vragen en eventuele voedingsproblemen die na een operatie kunnen ontstaan. Specifieke vragen kunnen zijn:

Wat zijn de voor- en nadelen van erfelijkheidsonderzoek?
Hoe ga je om met een verhoogd risico op kanker?
Waar moet je op letten bij praktische zaken zoals het verkrijgen van een levensverzekering, een hypotheek, leningen of een baan als ontdekt is dat je een genmutatie hebt?
Hoe ga je om met familie gerelateerde zaken zoals communicatie (problemen) binnen de familie over een mogelijke familiaire of erfelijke aanleg van maagkanker en het verantwoordelijkheidsgevoel naar andere familieleden toe?
Wat zijn de gevolgen van een erfelijke aanleg op kind gerelateerde zaken zoals zorgen om kinderen die een toegenomen risico hebben, angst om kinderen te moeten achterlaten?
Wat zijn de voor- en nadelen van een preventieve maagverwijdering?
Wat is de beste timing van een dergelijke ingrijpende operatie?
Wat zijn de ervaringen met zwanger worden en zwangerschap na een maagverwijdering?
Hoe ga je om met kanker bij familieleden of jezelf? Hoe ga je om met de angst om kanker te krijgen en met het verdriet om verlies van familieleden aan kanker?
Wat zijn de ervaringen met emoties zoals angst, boosheid, gevoelens van verlies, gevoelens van opluchting en onzekerheid?
Hoe ga je om met voeding na een maagverwijdering? Hoe kun je aankomen in gewicht?
Hoe pak je de draad weer op na een preventieve maagverwijdering wat betreft dagritme, voedingspatroon, gezinsleven, het sociale leven, sporten en werk?

Diagnostiek en preventie erfelijk diffuus maagkanker

In deel A hieronder wordt het erfelijkheidsonderzoek besproken.
In deel B wordt maagonderzoek (gastroscopie) bij mensen met een aangetoonde genmutatie besproken, ook in relatie tot een maagoperatie.
In deel B1 en B2 vindt u meer informatie over de regelmatige maag- en borst onderzoeken.
In deel C worden de onderzoeken voorafgaand aan een (preventieve) operatie genoemd.
In deel D wordt besproken wat het advies is als er geen CDH1-mutatie wordt gevonden, maar mogelijk wel een verhoogd risico op maagkanker bestaat.

A. Erfelijkheidsonderzoek

Wanneer iemand in de familie voor het 40ste levensjaar maagkanker heeft gekregen of wanneer binnen de familie meerdere mensen maagkanker hebben gehad, is het raadzaam dit met de huisarts te bespreken. Zo nodig kan de huisarts (vanaf 18 jaar) doorverwijzen naar de Klinische Genetica, voorheen Polikliniek Familiaire Tumoren, van het Antoni van Leeuwenhoek of met een van onze MDL-artsen overleggen. Een klinisch geneticus, een arts die gespecialiseerd is in erfelijkheid en erfelijke aandoeningen, en een genetisch consulent zullen uitgebreid de ziektegeschiedenis van de familie doornemen. Wanneer de klinisch geneticus een verhoogd risico op dragerschap van een erfelijke verandering (genmutatie) mogelijk acht, kan erfelijkheidsonderzoek via een bloedonderzoek worden aangeboden. De resultaten van erfelijkheidsonderzoek kunnen niet alleen voor de adviesvrager maar ook voor familieleden gevolgen hebben. Op de Polikliniek Familiaire Tumoren geeft men hier meer informatie en adviezen over. Er zijn drie uitslagen van erfelijkheidsonderzoeken mogelijk:

iemand kan drager zijn van een ziekte veroorzakende CDH1 of CTNNA1 mutatie.
in de familie is een ziekte veroorzakende CDH1 of CTNNA1 mutatie gevonden, maar de geteste persoon blijkt geen drager te zijn van de mutatie.
in de familie is geen mutatie gevonden maar op grond van de familie geschiedenis is er mogelijk een verhoogd risico.

B. Preventief onderzoek bij een aangetoonde CDH1- of CTNNA1 genmutatie

In principe worden mensen met een CDH1 mutatie geadviseerd om de maag uit voorzorg (preventief) te laten verwijderen, vanwege het hoge risico op het krijgen van maagkanker. Individuele omstandigheden kunnen ervoor zorgen dat mensen (nog) geen preventieve operatie willen of kunnen ondergaan. Dan wordt geadviseerd om de maag regelmatig (meestal jaarlijks) systematisch te laten controleren door middel van een kijkonderzoek (gastroscopie). Het exacte risico op het krijgen van maagkanker bij een CTNNA1 mutatie is nog niet duidelijk. Vooralsnog krijgen mensen met deze mutatie niet standaard het advies de maag uit voorzorg te laten verwijderen, maar met name regelmatig gastroscopisch onderzoek te laten verrichten.

Naast maagonderzoek (zie ook paragraaf B1) wordt bij vrouwen met een CDH1 mutatie ook borstonderzoek (zie ook paragraaf B2) geadviseerd. Het is onbekend of een CTNNA1 mutatie ook een verhoogde kans geeft op het krijgen van borstkanker. In onderzoeksverband wordt borstonderzoek aan de groep vrouwen met deze mutatie wel aangeboden.

B1. Regelmatig maagonderzoek (gastroscopie) laten uitvoeren

Bij een keuze voor regelmatige maagonderzoeken, wordt geadviseerd om hiermee te beginnen vanaf de leeftijd van ongeveer 25 jaar. Erfelijk diffuus maagkanker vóór het 25e jaar is zeldzaam. Het is van belang om het maagonderzoek uit te laten voeren door een arts die hier specifieke ervaring mee heeft. Omdat de gebieden met kankercellen vaak klein zijn en onder het maagslijmvlies liggen kunnen zij gemakkelijk over het hoofd worden gezien.
Bij een gastroscopie kijkt de arts met een flexibele slang via uw mond en slokdarm in de maag. Dit gebeurt onder een lichte narcose, zodat u niets van het onderzoek merkt. Tijdens dit onderzoek worden biopten (kleine hapjes van het maagslijmvlies) uit de maag genomen en onder de microscoop onderzocht door een patholoog.

In het Antoni van Leeuwenhoek wordt dit onderzoek bij mensen met een genmutatie of verdenking op een genmutatie, volgens het zogenoemde ‘Cambridge protocol’ gedaan. Dit houdt in dat een specifiek getrainde arts een uitgebreide gastroscopie van ongeveer 45 minuten doet. Er wordt speciaal licht gebruikt om eventuele afwijkingen beter in beeld te brengen. Er worden biopten genomen van slijmvlies wat er afwijkend uitziet. Verder worden vaak meer dan 30 biopten genomen, verspreid over het maagoppervlak wat er normaal uitziet. Zelfs dit onderzoek is niet altijd voldoende om diffuus maagkanker op te sporen. Kankercellen die verspreid zijn door de maag, kunnen moeilijk zichtbaar zijn en gemist worden bij het nemen van biopten. Eerder pathologisch (microscopisch) onderzoek heeft laten zien dat er toch (oppervlakkige) kankercellen zaten in preventief verwijderde magen van CDH1-mutatiedragers terwijl het maagonderzoek geen afwijkingen had opgeleverd.

B2. Regelmatig borstonderzoek laten uitvoeren

Vrouwen bij wie een CDH1 genmutatie is aangetoond hebben een risico van ongeveer 40% op het ontwikkelen van borstkanker. Om bij vrouwen borstkanker vroegtijdig te ontdekken wordt jaarlijks borstonderzoek vanaf 30 jaar geadviseerd. Behalve lichamelijk onderzoek wordt een mammografie en eventueel een MRI van de borsten gemaakt. Voor mannen geldt dit advies niet. Het is niet bekend of een CTNNA1 mutatie ook een verhoogde kans geeft op het krijgen van borstkanker. In onderzoeksverband wordt echter borstonderzoek aan de groep vrouwen met deze mutatie wel aangeboden.

C. Onderzoeken voorafgaand aan een (preventieve) operatie

Als samen met u wordt besloten om de maag uit voorzorg te verwijderen zal voor de operatie eenmalig een gastroscopie en een CT-scan van de borst- en buikholte worden gemaakt.

D. Geen CDH1 of CTNNA1-mutatie, maar mogelijk een verhoogd risico op maagkanker

Bij lang niet alle families die voldoen aan de normering voor erfelijk diffuus maagkanker wordt een ziekte veroorzakende mutatie gevonden. Het is niet bekend hoe hoog het risico op maagkanker in deze families is en ook niet wie van de naaste familieleden een verhoogd risico op maagkanker hebben. Wij bieden naaste familieleden (broers, zussen, kinderen) van een patiënt met familiair diffuus maagkanker eenmalig of zo nodig regelmatige maagonderzoeken aan.

Behandelingen bij erfelijk diffuus maagkanker kunnen preventief of therapeutisch zijn. Lees hieronder wat de verschillende mogelijkheden kunnen zijn.

1A. Preventieve verwijdering van de maag (totale maagresectie) bij CDH1 mutatiedragers

De prognose van een vergevorderd stadium van diffuus maagkanker is slecht. Het lijkt erop dat door regelmatige maagonderzoeken maagkanker in een vroeg stadium opgespoord kan worden waardoor de prognose gunstiger is. Omdat de onderzoeken ook duidelijke beperkingen hebben, is het huidige advies om de maag uit voorzorg (preventieve totale maagresectie) te laten verwijderen als er sprake is van een CDH1 mutatie. Bij een preventieve totale operatie wordt de hele maag verwijderd en wordt een nieuwe verbinding gemaakt tussen de slokdarm en de dunne darm. Daardoor is de kans op het krijgen van maagkanker verdwenen. Hoewel de meeste mensen vrij snel wennen aan de veranderende leefstijl en het eten zonder maag, ervaren veel mensen de operatie als ingrijpend met blijvende gevolgen voor de kwaliteit van leven.

De kwaliteit van leven kan afnemen doordat mensen last hebben van klachten zoals: snel een vol gevoel hebben, vaak kleine beetjes moeten eten, oprispingen van voeding en gal in de keel, vermoeidheid, aanvallen van diarree, gewichtsverlies, minder goed opnemen van vet, ijzer, vitamine B12, en vitamine D. Veel mensen gebruiken na de operatie nog een lange periode sondevoeding of drinkvoeding.

1B. Preventieve verwijdering van de borsten (mamma amputatie beiderzijds) bij CDH1-mutatie

Vrouwen met een CDH1-mutatie hebben ook een verhoogde kans om borstkanker te krijgen. Het advies aan hen is om vanaf 30-jarige leeftijd jaarlijks uitgebreid de borsten te laten onderzoeken. Een preventieve verwijdering van de borsten wordt niet standaard geadviseerd, maar kan in individuele gevallen overwogen worden.

2. Therapeutische behandeling als erfelijk diffuus maagkanker is ontdekt

Het verwijderen van de gehele maag is de enige effectieve manier om erfelijk diffuus maagkanker te behandelen. Diffuse maagkanker kan namelijk op alle plekken in de maag ontstaan. Als jaarlijks maagonderzoeken worden gedaan zijn de groepjes tumorcellen die worden gevonden vaak nog klein, groeien ze nog niet door de wandlagen heen en geven nog geen uitzaaiingen. De prognose bij het ontdekken van dergelijke kleine groepjes tumorcellen in het maagslijmvlies is goed. Als maagkanker in een verder gevorderd stadium wordt ontdekt (bijvoorbeeld als de kankercellen zich dieper in de wandlagen van de maag hebben verspreid of als er lymfklier uitzaaiingen in de buurt van de tumor zijn ontstaan) wordt er mogelijk chemotherapie voor en na een maagverwijdering geadviseerd. Wanneer uitzaaiingen in andere organen worden gevonden is genezing niet meer mogelijk. De arts kan in dat geval verschillende behandelingen voorstellen om de klachten te verminderen en uw levensduur te verlengen. Dit wordt een palliatieve behandeling genoemd.