en
English
Gestational Trophoblastic Neoplasia
Na de behandeling van een mola-zwangerschap wordt wekelijks het zwangerschapshormoon hCG in het bloed gemeten. Als het hCG in het bloed niet voldoende daalt (een plateau vormt) of stijgt gedurende 3 opeenvolgende wekelijkse bepalingen én een meting boven de 95ste percentiel ligt, is er sprake van een Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN), of zoals dat vroeger genoemd werd, een persisterende trofoblast. In dat geval zijn er teveel trofoblastcellen in het lichaam aanwezig. Een GTN is een kwaadaardige trofoblastziekte.
De kans op een GTN is 15% na een complete mola en 2% na een partiële mola. Per jaar wordt deze aandoening in Nederland bij ongeveer 30 vrouwen vastgesteld. Een GTN ontstaat meestal na een mola-zwangerschap, maar kan ook na een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam of een normale zwangerschap optreden. GTN na een voldragen zwangerschap, ook wel non-mola choriocarcinomen genoemd, zijn zeer zeldzaam (na 1:30.000 bevallingen).
Uitzaaiingen
Bij ongeveer 50% van de vrouwen met een GTN zijn er uitzaaiingen. In de meeste gevallen verspreiden de trofoblastcellen van de mola zich via de bloedbaan naar de longen. De cellen kunnen in de longen weer verder gaan groeien en zich via de bloedbaan verplaatsen naar andere delen van het lichaam. In zeldzame gevallen verspreiden de kwaadaardige cellen zich naar de vagina, hersenen of lever.
Hoe wordt een GTN vastgesteld?
Klachten
Meestal zijn er geen klachten en wordt de diagnose op basis van onvoldoende daling van het zwangerschapshormoon gesteld. Soms treden er weer zwangerschapsverschijnselen op, is er sprake van aanhoudend of terugkerend vaginaal bloedverlies of zijn er klachten die passen bij uitzaaiingen. Als de mola-zwangerschap zich bijvoorbeeld naar de longen heeft uitgebreid kan men last krijgen van hoesten en kortademigheid. Deze klachten treden meestal pas laat op.
Lichamelijk onderzoek
Bij gynaecologisch onderzoek zal er uit- en inwendig-onderzoek worden verricht om eventuele uitzaaiingen in de vagina op te sporen.
Laboratoriumonderzoek
De bepaling van het hCG is onmisbaar om de diagnose ‘GTN’ vast te stellen. Criteria hiervoor zijn: Het gelijk blijven in drie opeenvolgende wekelijkse hCG-bepalingen, of een stijging van twee opeenvolgende waarden waarbij minstens één hCG-waarde valt buiten het 95ste percentiel van de Nijmeegse hCG verdwijningscurve.
Beeldvorming
Onderzoek richt zich op het opsporen van uitzaaiingen (metastasen) buiten de baarmoeder. Het vinden van uitzaaiingen is van belang voor het starten van de goede behandeling. Voor de nacontrole is beeldvorming van de uitzaaiingen echter van minder grote betekenis omdat deze, met name in de longen en hersenen, nog lang na het verdwijnen van actieve trofoblastcellen, zichtbare afwijkingen kunnen geven zonder dat er actieve tumor is. Bij alle patiënten met GTN wordt een longfoto gemaakt, eventueel een CT-scan van de borstkas/borstholte, bekken en buik om een risico indeling te kunnen maken. Een MRI van de hersenen is alleen nodig bij aanwezigheid van longmetastasen en bij hoog-risico patiënten.
Extra informatie
De afkorting CT staat voor 'Computer Tomogram'. De CT-scanner werkt met dezelfde röntgenstralen als bij een 'gewone' röntgenfoto.Alleen maakt de CT-scanner dwarsdoorsneden van het lichaam, waardoor de arts als het ware plakjes van het lichaam kan zien. Als alle gefotografeerde plakjes achter elkaar worden gelegd, ontstaat een driedimensionaal beeld.
De afkorting MRI staat voor magnetic resonance imaging, beeldvorming met magnetische resonantie. Een MRI-scan geeft nauwkeurig beeld van bijvoorbeeld de buikorganen. Er wordt geen gebruik gemaakt van röntgenstralen zoals bij een longfoto of CT-scan, maar van onschadelijke radiogolven en magneetvelden.
Wat zijn de risicofactoren voor een Gestational Trophoblastic Neoplasia?
● Vrouwen ouder dan 40 jaar
● Hoge eerste hCG-waarden
● Complete mola-zwangerschap (15% kans om te persisteren)
● Het incompleet verwijderen van een mola-zwangerschap tijdens een vacuümcurettage
● Een grote baarmoeder (veel molaweefsel in de baarmoeder)
● Grote cysten (goedaardige met vocht gevulde holtes) in de eierstokken (doorsnede > 6 cm)
Hiernaast ziet u een voorbeeld van een CT-scan die een mola-zwangerschap laat zien.
Wat is een laag of hoog risico trofoblastziekte?
Trofoblastziekten worden op basis van verschillende factoren onderverdeeld in een laag risico of hoog risico op uitgebreide ziekte waarvoor meer therapie nodig is. Met behulp van deze indeling wordt de behandeling bepaald. De laag risico trofoblastziekten zijn vaak te genezen met één soort chemotherapie (monochemotherapie), terwijl voor de hoog risico trofoblastziekten een combinatie van chemotherapie (polychemotherapie) nodig is. In het overgrote deel van de patiënten leidt deze behandeling tot genezing, zelfs bij uitgezaaide trofoblastziekte.
Laag risico
- De voorafgaande zwangerschap was een mola-zwangerschap of miskraam.
- Eventuele uitzaaiingen zitten alleen in de vagina of in de longen.
- Er is nog nooit eerder chemotherapie gegeven.
- De chemotherapie is gestart binnen 12 maanden na de vacuümcurettage.
Hoog risico
- Eerdere chemotherapie heeft onvoldoende geholpen.
- Er zijn uitzaaiingen in meer dan één orgaan buiten de baarmoeder.
- Uitzaaiingen in een of meer van de volgende organen: lever, milt, nieren, maag-darmstelsel, bot en hersenen.
- Een voorafgaande voldragen zwangerschap (met bevalling).
- De chemotherapie is gestart later dan 12 maanden na de vacuümcurettage.
Voorbeeld van een uitzaaiing in de vagina
Behandeling laag risico patiënten
De meeste patiënten hebben een laag risico trofoblastziekte en worden behandeld met methotrexaat (afkorting: MTX). De chemokuur met MTX wordt met injecties toegediend. Klik hier voor de bijwerkingen van MTX. Hiernaast worden tabletten folinezuur (een vorm van vitamine B11) gegeven om de bijwerkingen van MTX te beperken. MTX wordt poliklinisch gegeven totdat het hCG uit het bloed is verdwenen.
Indien er een allergie voor MTX blijkt te bestaan of de hCG waarde daalt niet afdoende, kan besloten worden om een ander medicijn te geven (Actinomycine-D) dat via een infuus wordt toegediend. Dit wordt over het algemeen alleen gedaan als de hCG waarde niet heel erg hoog is en er geen nieuwe bevindingen op de beeldvorming zijn.
Behandeling hoog risico patiënten
Hoog risico trofoblastziekte wordt meestal behandeld met een combinatie van 5 verschillende chemotherapeutica (polychemotherapie) die via een infuus worden toegediend. Het gaat om de volgende medicijnen: Etoposide, Methotrexaat, Actinomycine-D, Cyclofosfamide en Oncovin (Vincristine) (afkorting: EMA/CO). Klik op het medicijn voor de bijwerkingen. Voor het toedienen van deze behandeling via het infuus is elke week een korte opname van 1 of 2 dagen in het ziekenhuis nodig. Voor de start van iedere EMA/CO-kuur wordt bloed afgenomen om de nierfunctie, leverfunctie en het bloedbeeld te controleren.
Hoe lang duurt de behandeling?
De chemokuren worden bij zowel laag als hoog risicogroepen meerdere keren gegeven. Op basis van het zwangerschapshormoon wordt bepaald hoe vaak de kuur gegeven wordt. De chemokuur wordt gegeven tot het hCG is genormaliseerd. Hierna worden aanvullend nog 2 of 3 keer ‘zekerheids’ kuren (medische term: consolidatiekuren) gegeven.
Omdat de afwijkingen vaak wel goed doorbloed zijn, moet goed geëvalueerd worden of dit mogelijk is.
Bij een uitzaaiing wordt soms een verwijdering van een afwijking gecombineerd met chemotherapie.