Wat doet een patholoog?

"De patholoog maakt deel uit van het multidisciplinaire behandelteam", legt Jeroen de Jong uit. "De patholoog heeft zelf weinig tot geen contact met de patiënt. Maar als een patiënt urine afgeeft voor een test, een punctie of biopt wordt genomen of weefsel is verkregen bij een operatie, dan komt dit terecht bij de patholoog." Bij het Antoni van Leeuwenhoek zijn de pathologen gespecialiseerd in een deelgebied van de oncologie. Zo heeft Jeroen de Jong zich gespecialiseerd in urologie.

Voorbereiding pathologisch onderzoek

Als een patiënt cellen of weefsel afstaat voor onderzoek dan geeft de behandelend arts aan wanneer de uitslag van het onderzoek bekend zal zijn. Meestal is dat na een of twee weken. "Voor patiënten is dat een spannende periode en sommigen zullen dat ook als een lange periode ervaren. Die tijd is echter nodig om weefsel zodanig te bewerken dat we het met de microscoop kunnen beoordelen, zorgvuldig onderzoek kunnen doen om een diagnose te stellen en kunnen bepalen welke behandeling het meest geschikt is voor de patiënt", zegt Jeroen de Jong. Hij legt uit dat bij pathologie onderzoek wordt gedaan naar losse cellen (cytologie) en weefselonderzoek (histologie). Er is verschil in de voorbereiding van dit onderzoek. Losse cellen, zoals van urine of een punctie, worden gedruppeld of uitgestreken op een microscoopglaasje.

Weefsel van een biopt of resectie bij een operatie wordt eerst gefixeerd in formaline. Zo worden alle chemische processen in de cel stilgelegd om celverval te voorkomen. Dat duurt een aantal uren, afhankelijk van de grootte van het weefsel. Daarna worden stukjes weefsel in paraffine (kaarsvet) ingebed. Daarmee krijgt het weefsel een bepaalde stijf- heid waardoor er van de paraffineblokjes hele dunne plakjes (coupes) kunnen worden gesneden. Dit is voor een groot deel handwerk. De plakjes weefsel worden vervolgens op glaasjes gelegd en gekleurd. De kleuring zorgt ervoor dat de patholoog de cellen met de microscoop kan zien en beoordelen.

"Deze voorbereiding bij een biopt duurt in totaal ongeveer een dag. Voor de voorbereiding bij weefsel van een operatie zijn vaak twee tot drie dagen nodig", vult Jeroen de Jong aan.

"Soms is er sneldiagnostiek, in het Antoni van Leeuwenhoek bijvoorbeeld bij nierbiopten. Dan streven we ernaar om dezelfde dag de diagnose te stellen. Maar dat is niet altijd mogelijk, omdat in de praktijk naast de standaard kleuring vaak aanvullende analyses nodig zijn."

Wat ziet de urologisch patholoog?

Na de voorbereiding van het weefsel kan de patholoog met de microscoop onderzoeken of er afwijkingen zijn, zoals een ontsteking of kanker. Ter illustratie staan hieronder afbeeldingen van weefsel bij heldercellig niercelcarcinoom en niet-spierinvasief papillair blaascarcinoom zoals de patholoog dit ziet. Deze tumoren hebben ieder een ander uiterlijk en groeiwijze.

Hoe komt een diagnose tot stand?

Jeroen de Jong legt uit: "Als ik een afwijking in het weefsel zie, ga ik eerst aan de hand van de WHO-classificatie na wat het is." (Diagnoseclassificatie van World Health Organization.)

Bij een afwijking in het nierweefsel kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een kwaadaardig gezwel zoals heldercellig niercelcarcinoom, papillair niercelcarcinoom of chromofoob niercelcarcinoom. Maar het kan ook goedaardig zijn, zoals een oncocytoom. Bij tumoren van de blaas komt een urotheelcelcarcinoom het meest voor.

Jeroen de Jong: "De WHO-classificatie beschrijft per type gezwel de criteria. Zo kan de patholoog aan de hand van de criteria een afweging maken en de afwijking in het weefsel indelen in een bepaald type tumor. Gaat het bijvoorbeeld om een tumor in het nierbekken, dan kan ik vaak aan het weefsel zien of de tumor is ontstaan in het urotheel dat het nierbekken bekleed of in de nier. Dat is van belang om te weten, omdat de behandeling verschillend is."

Sommige tumoren lijken erg op elkaar. Als het nodig is, kan de patholoog met aanvullende analyses onderzoeken welke eiwitten juist wel of niet aanwezig zijn in het weefsel. Het eiwitonderzoek (immuunhistochemie) helpt om de oorsprong van de tumor specifieker te bepalen, de diagnose te stellen en een voorspelling te doen welke therapie meest geschikt is. 

Jeroen de Jong: "De WHO-classificatie wordt periodiek bijgewerkt, waardoor een steeds meer gedetailleerde indeling ontstaat. Want dat is wat we uiteindelijk willen: met de diagnose zo specifiek mogelijk bepalen wat er aan de hand is. Zo komen we tot de meest geschikte behandeling voor de individuele patiënt."

Naast de classificatie wordt ook de stagering van de tumor onderzocht. Dan gaat het over de uitbreiding van de tumor. Dit geeft antwoord op de vraag 'waar zit het'? Dat gebeurt onder meer aan de hand van weefselonderzoek en beeldvorming. In het multidisciplinair overleg komt de informatie van de patholoog, radioloog, internist en uroloog samen en wordt de stagering bepaald. 

De TNM-stagering verschilt per orgaan en soms per kankersoort.

• T  van tumor: de grootte van de tumor en/of hoever de tumor is doorgegroeid in het weefsel eromheen.
• N  van node (lymfeklier): of er uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren en hoeveel.
• M  van metastase (uitzaaiing): of er uitzaaiingen zijn in andere organen.

"De diagnose en TNM-stagering van weefselonderzoek verwerk ik in een verslag", legt Jeroen de Jong uit. Hij vervolgt: "De pathologie-uitslag wordt besproken in het multidisciplinaire behandelteam. Het behandeladvies van dit team wordt besproken met de patiënt."

Na de operatie

Als een operatie nodig is, wordt het weefsel dat tijdens de operatie is verwijderd meestal ook door de patholoog onderzocht. Na de operatie kan de patholoog de tumoruitbreiding nauwkeuriger vaststellen dan op een biopt.

Jeroen de Jong: "Als de snijvlakken van het weggenomen weefsel schoon zijn dan is tijdens de operatie voldoende weefsel verwijderd. Dit pathologisch onderzoek na de operatie bespreken we met de betrokken behandelaars en er wordt bepaald of aanvullende behandeling nodig is. Dit wordt vervolgens met de patiënt besproken." Landelijke pathologiedatabase "Pathologen werken met een digitaal landelijk pathologisch archief (PALGA), waardoor de patholoog kan zien welke pathologiediagnoses bij een patiënt in andere ziekenhuizen in het verleden zijn gesteld. Vaak vragen we dit materiaal op bij andere pathologielaboratoria om de diagnose opnieuw te beoordelen of om aanvullende analyses te doen", legt Jeroen de Jong uit.

Ook kunnen deze gegevens worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek en registratie (zoals de landelijke kankerregistratie).

Alle pathologielaboratoria bewaren na beoordeling van het weefsel de blokjes met weefsel en de coupes in een zorgvuldig beheerd archief. Mocht de tumor terugkeren of een patiënt wordt elders behandeld, dan kan het oorspronkelijke materiaal uit dit archief worden bekeken. Tegenwoordig worden de coupes steeds vaker gescand en digitaal bewaard. Dat maakt het gemakkelijker en sneller om gegevens uit te wisselen.

Voorspelling effect therapie

"We kunnen steeds meer aanvullende informatie uit het weefsel halen, zoals informatie over mutaties in het DNA van de tumor waardoor een patiënt juist baat kan hebben bij een bepaalde behandeling of juist niet. Bij bijvoorbeeld longkanker en melanoom is het al moge- lijk om aan de hand van moleculaire markers subtypen van de ziekte te bepalen. Bij blaas- en nierkanker is dit in ontwikkeling. Maar ook voor blaas- en nierkanker komen er steeds meer gegevens om per persoon te meten en te voorspellen hoe iemand zal reageren op een behandeling", zegt Jeroen de Jong.

"We proberen nu naar meer biomarkers tegelijkertijd te kijken", zegt Jeroen de Jong tot slot. "We onderzoeken welke eiwitten aan de oppervlakte van afweercellen en tumorcellen zitten en welke afweercellen in en bij de tumor zitten. We vermoeden dat de plek waar de afweercellen zitten een relatie heeft met de mate waarin iemand baat heeft bij een behandeling. Er komen steeds meer mogelijkheden qua diagnostiek en qua behandelingen, waardoor het nog belangrijker wordt om informatie te integreren om zo tot een goede keuze voor de behandeling van een patiënt te komen."