Immuunsysteem verdient voorrang

Met immuuntherapie hebben oncologen sinds enige tijd een mooi nieuw wapen in handen. Ze sturen daarmee het immuunsysteem van de patiënt actief achter de tumorcellen aan. Bij sommige patiënten werkt dit bijzonder goed, bij een grotere groep helaas nog niet. Voorspellen wie op welke immuuntherapie zal reageren, is dan ook een puzzel waar veel mensen aan werken.

Betere immuunreactie

Oncoloog en onderzoeker Christian Blank van het Antoni van Leeuwenhoek richt zijn pijlen op een nieuwe aanpak: immuuntherapie voorafgaand aan de operatie in plaats van erna, zoals nu het geval is (zie illustratie). Zo'n neo-adjuvante behandeling zou veel voordelen kunnen hebben. "Je kunt goed zien of een patiënt reageert op een bepaald middel of niet, doordat je in de daarna verwijderde tumor kunt zien of de kankercellen dood zijn gegaan", zegt Blank. "De verwachting is bovendien dat de immuunreactie breder en daardoor beter zal zijn. Als de tumor nog in het lichaam aanwezig is, kan het immuunsysteem de hele tumor met al zijn variaties leren herkennen. Ook is de tumor na effectieve immuuntherapie kleiner en mogelijk makkelijker te opereren."

Drie behandelschema's

Het Nederlands Kanker Instituut, het onderzoeksinstituut van het Antoni van Leeuwenhoek, doet daarom onderzoek naar deze behandeling bij patiënten met uiteenlopende kankersoorten: huid-, darm-, borst-, maag-, blaas-, long-, niercel- en hoofdhalskanker. Het onderzoek naar huidkanker loopt daarbij voorop. Een eerste onderzoek onder 20 melanoompatienten met uitzaaiingen naar de lymfeklieren dat vorig jaar werd afgerond liet goede resultaten zien maar ook veel bijwerkingen.

De onderzoekers hebben daarom een nieuw onderzoek gedaan naar de veiligheid en effectiviteit van aangepaste doseringen immuuntherapie voorafgaand aan de operatie. Samen met collega's in Sydney en Stockholm vergeleken ze drie verschillende behandelschema's met de middelen ipilimumab en nivolumab bij 86 melanoompatiënten met uitzaaiingen in de lokale klieren (dit filmpje legt uit hoe deze checkpointremmers werken). Voor patiënten in dit stadium van de ziekte was tot voor kort de standaardbehandeling een operatie om de lymfeklieren te verwijderen. Deze patiënten hadden een slecht vooruitzicht: meer dan de helft van hen overlijdt binnen 5 jaar na de operatie, omdat ze vaak al kleine, onzichtbare uitzaaiingen elders hebben.

Voorspellen

Christian Blank en zijn collega's publiceren nu de resultaten in de zogenoemde OpACIN-neo-studie (fase 2) in het gezaghebbende tijdschrift The Lancet Oncology. In de groep met het behandelschema dat het beste uit de bus kwam had nog maar 20 procent van de patiënten ernstige bijwerkingen terwijl de effectiviteit niet minder was. De tumor werd bij 23 van deze 30 patiënten kleiner (77%), en bij 17 van hen (57%) gingen zelfs alle kankercellen in de tumor dood. "Met deze studie bevestigen wij dat neo-adjuvante therapie bij veel mensen goed werkt, en we hebben nu bovendien een schema gevonden met acceptabele bijwerkingen", zegt Lisette Rozeman, arts-onderzoeker en eerste auteur van het artikel. Na een vervolgtijd van gemiddeld 8 maanden was bij geen van de patiënten die op één van de drie behandelschema's reageerden de ziekte teruggekomen (0 van 65). Bij 9 van de 21 patiënten die niet reageerden kwam de ziekte wél terug.

"Het elegante van de neo-adjuvante behandeling is dat het resultaat van de behandeling een goede voorspeller lijkt voor de kans dat de ziekte terugkomt", zegt Blank. Of dit ook op lange termijn zo blijft moeten we nog afwachten. "In de toekomst kun je bij patiënten die heel goed reageren de operatie misschien wel achterwege laten. In onze studies lijkt het er bovendien op dat we aan de hand van een aantal tumorkenmerken kunnen voorspellen of een patiënt zal reageren op deze medicijncombinatie. Dit moeten wij nog wel bij een grotere groep onderzoeken."

Immuuntherapie op maat

Momenteel loopt de vervolgstudie PRADO (fase 2, zie kader), die de veiligheid en effectiviteit van het beste behandelschema uit de OpACIN-neo-studie onderzoekt bij een grotere groep van 100 melanoompatiënten met uitzaaiingen in de lokale klieren. Als die eind dit jaar is afgerond, zal een nog groter onderzoek (fase 3) nodig zijn om definitief te laten zien wat beter is: immuuntherapie voorafgaand aan de operatie, of erna. Sinds november 2018 krijgen deze patiënten namelijk standaard na de operatie een jaar immuuntherapie.

Samen met twee andere grote melanoomcentra in Australië en de VS heeft Blank een internationaal consortium opgezet, dat neo-adjuvante behandelingen en onderzoek daarnaar wil stroomlijnen. "Als alle toekomstige studies dezelfde opzet hebben, kun je - ondanks wellicht kleine patiëntaantallen - vrij snel tumorkenmerken vinden die voorspellen op welke combinatie-behandeling een patiënt zal reageren. Dan komt immuuntherapie op maat binnen handbereik."

PRADO-studie

Behandeling: 　　　　
Immuuntherapie voorafgaand aan de operatie (neo-adjuvant)

Voor wie: 　　　　　 
Melanoompatiënten met uitzaaiingen in de lokale klieren (stadium III)

Wanneer: 　　　　　 
Deze fase-2-studie loopt tot eind 2019