Medische Oncologie: Ook in het DNA-tijdperk geldt: meten is weten

Er komen steeds meer behandelingen die worden gebaseerd op moleculaire profielen. Na een begin met bijvoorbeeld trastuzumab voor HER2-geamplificeerde tumoren, verschijnt nu een groot aantal medicijnen aan de horizon die gebaseerd zijn op DNA-fouten in de tumor. Eigenlijk ontkent niemand meer dat DNA-analyses een plek hebben in de moderne oncologie. Waar de discussie nu over gaat, is met name hoe breed de analyses zouden moeten zijn. Er zijn zorgverleners die zich willen beperken tot analyses van DNA-aberraties waar behandelconsequen ties voor zijn, maar er is ook een groeiende groep die zoveel mogelijk informatie wil verzamelen, bijvoorbeeld door middel van whole genome sequencing (WGS), ook als dit niet onmiddellijk behandelconsequenties heeft. Ik behoor tot de laatste categorie!

Als ik zie hoe snel de ontwikkelingen gaan en hoe spectaculair de behandeleffecten van sommige nieuwe medicijnen zijn (overigens niet alle!), dan is het onze plicht om te zoeken naar patiënten die hier voordeel van kunnen hebben. Onze grootste uitdaging is dan ook het identificeren van patiënten met een speciaal DNA-profiel dat maar zelden voorkomt (fusiegenen, mutaties, copy number-variaties, mutatielast enzovoort). Het zoeken naar een ALK-fusiegen bij longkanker is nu standaarddiagnostiek, maar dit geldt nog niet voor andere tumortypen (idem voor NTRK-fusies). Deze targets komen slechts zeer weinig voor, maar bieden mogelijk wel kansen voor patiënten. We zijn helaas niet heel goed in het snel implementeren van nieuwe diagnostische testen in de dagelijkse klinische praktijk. Juist omdat we bij elk nieuw target alle assays weer opnieuw moeten valideren, is dat complex en kost het veel tijd en geld. Er is grote variëteit tussen ziekenhuizen en het kan soms, ondanks de beschikbaarheid van een medicijn, jaren duren voordat alle patiënten worden getest. Dit leidt tot zorgongelijk heid. Voorbeelden uit het recente verleden zijn de diagnostiek naar EGFR-mutaties en ALK-fusiegenen.

Daarom ben ik een groot voorstander van WGS. Een test waar alles in zit: van fusiegenen tot amplificaties, MSI, mutaties, en tumor mutational burden. Met zo’n brede test hoef je, wanneer geneesmiddelen tegen nieuwe doelwitten beschikbaar komen, niet steeds een nieuwe laborato riumtest te implementeren.
In een ideale wereld zou elke patiënt met gemetastaseerde kanker niet alleen zijn DNA moeten laten testen, maar ook de uitkomsten en behandelresultaten beschik baar moeten stellen voor onderzoek. Daarmee wordt het mogelijk om behandel indicaties te verfijnen en overbehande ling te reduceren. Dat betekent dat er geïnvesteerd wordt om de volgende generatie patiënten een betere behandeling te kunnen geven.

Er zijn zeker ook bezwaren tegen dit voorstel: WGS is nog niet bewezen nuttig of kosteneffectief. Deze argumenten krijgen echter steeds minder steun. Inmiddels zijn er veel data beschikbaar die aantonen dat alle relevante targets gevonden in het testen van een genenpanel, ook gevonden worden in WGS. En qua prijs is WGS op dit moment al zeer concurrerend met andere testen voor veel kleinere genenpanels. Daarin is dan nog niet meegenomen dat het ook als vervanging kan dienen voor veel losse testen, zoals FISH.

Een argument gebruikt door de zorgverzekeraars, is dat we door WGS meer patiënten met dure geneesmiddelen gaan behandelen en dat de zorg daardoor duurder wordt. Dit vind ik niet in lijn met onze primaire taak: zorgen voor de best mogelijke behandeling van patiënten met kanker. Dat het belangrijk is om ook goed naar optimale inzet van deze nieuwe geneesmiddelen te kijken, is vanzelf sprekend. Feitelijk is dit een andere discussie die wel geholpen kan worden door zoveel mogelijk data te verzamelen waardoor we behandelindicaties kunnen verfijnen en overbehandeling kunnen voorkomen. Maar het allerbelangrijkste is dat we voor onze patiënten grootschalige DNA-analyses kunnen inzetten om tot nieuwe kansen en betere zorg te komen.